Pflegekosten
Kostenträger
Wir sind Vertragspartner aller Pflege -und Krankenkassen, so dass wir direkt mit allen Kostenträgern abrechnen können.Es sind folgende Kostenträger möglich:
- Pflegekasse
- Krankenkasse
- Sozialhilfe
- Beihilfe
- Selbstzahler
Es können auch mehrere Kostenträger gleichzeitig in Anspruch genommen werden.
Die Pflegeversicherung als Kostenträger
Für die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung sind die Pflegekassen zuständig, die bei den gesetzlichen Krankenkassen angesiedelt sind. Jede(r) Krankenversicherte ist zugleich auch pflegeversichert. Sie ist unterteilt in die gesetzliche und in die private Pflegeversicherung. Die Leistungen für die Pflegeversicherten sind aber grundsätzlich gleich.Antragstellung
Leistungen der Pflegeversicherung erhält man nur auf Antrag und wenn bestimmte Voraussetzungen, wie beispielsweise Vorversicherungszeiten, erfüllt sind. So müssen mindestens fünf Beitragsjahre in den letzten zehn Jahren zusammenkommen, ehe die Pflegekasse Leistungen gewährt. Zudem muss die Antragstellerin/der Antragsteller bestimmte Voraussetzungen erfüllen, um als pflegebedürftig anerkannt zu werden. Dazu zählt die Einstufung in eine der drei Pflegestufen, die letztlich die Leistungshöhe bestimmen.Ein Antrag auf Pflegeleistungen kann bei der Pflegekasse formlos gestellt werden oder Sie fordern ein Antragsformular an, das der Pflegekasse ausgefüllt zurückgeschickt wird. Eine zusätzliche ärztliche Bescheinigung ist nicht nötig. Für die spätere Leistungsgewährung ist das Datum des Antragseingangs bei der Pflegekasse relevant
Wer gilt als pflegebedürftig ?
Das ist der Fall, wenn aufgrund von Krankheit oder Behinderung (unabhängig von Alter und Art der Erkrankung/Behinderung) für eine Dauer von mindestens sechs Monaten ein erheblicher Hilfebedarf bei „regelmäßig wiederkehrenden täglichen Verrichtungen“ bei der Körperpflege, Ernährung und Mobilität sowie bei der hauswirtschaftlichen Versorgung besteht.
Im Einzelnen sind diese Verrichtungen wie folgt definiert:
Körperpflege: Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Wasserlassen und Stuhlgang, Wechsel von Hilfsmitteln zur Ausscheidung (beispielsweise Einlagen und Stomabeutel)
Ernährung: mundgerechtes Zubereiten (nicht Kochen, denn das gehört zur hauswirtschaftlichen Versorgung) und Aufnahme der Nahrung
Mobilität: selbstständiges Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen (nur im eigenen Wohnbereich und in Zusammenhang mit Verrichtungen aus anderen Gruppen), Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung (zum Beispiel für Arztbesuche oder Behördengänge, nicht aber für Spaziergänge)
Hauswirtschaftliche Versorgung: Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Waschen, Bügeln, Ausbessern und Wechseln der Wäsche und Kleidung, Beheizen der Wohnung. Es gilt, dass im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung ein täglicher Hilfebedarf als nicht unbedingt notwendig angesehen wird. Ein Hilfebedarf außerhalb dieser „Verrichtungen“ wird bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nicht berücksichtigt.
Drei Pflegestufen bestimmen die Leistungshöhe
In welche eine pflegebedürftige Person eingestuft wird, hängt von Art, Häufigkeit und Dauer der täglich benötigten Hilfe ab. Relevant ist dabei:- die errechnete Gesamtzeit, also der Mindestzeitaufwand, der für diese Hilfen
täglich benötigt wird - innerhalb dieser Gesamtzeit ist es wichtig, dass die Hilfestellungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung
und Mobilität zum einen regelmäßig in Anspruch genommen werden müssen und zum anderen einen bestimmten Zeitanteil überschreiten.
Pflegestufe 1 - Erhebliche Pflegebedürftigkeit
- mindestens einmal täglich bei wenigstens zwei Verrichtungen aus den Bereichen der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität und
- mehrfach wöchentlich bei hauswirtschaftlicher Versorgung.
- Der Zeitaufwand der Pflege im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung durch eine private Pflegeperson muss im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen. Davon müssen mehr als 45 Minuten auf die Grundpflege (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität) entfallen.
Pflegestufe 2 - Schwerpflegebedürftigkeit
- mindestens drei Mal täglich zu verschiedenen Tageszeiten bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität und
- mehrfach wöchentlich bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.
- Der Zeitaufwand der Pflege im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung durch eine private Pflegeperson muss in diesem Fall wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens drei Stunden betragen. Davon müssen mindestens zwei Stunden auf die Grundpflege entfallen.
Pflegestufe 3 - Schwerstpflegebedürftigkeit
- Der Zeitaufwand der Pflege im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung durch eine private Pflegeperson muss in diesem Fall wöchentlich im Tagesdurchschnitt wenigstens fünf Stunden betragen. Davon müssen mindestens vier Stunden für die Grundpflege aufgewendet werden.
Pflegestufe IV oder so genannte Härtefälle
- Diese gilt für Schwerstpflegebedürftige, die einen außergewöhnlich hohen Pflegebedarf haben, der das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteigt. Das heißt, es müssen bei der Grundpflege auch nachts zwei Pflegekräfte benötigt werden oder täglich sieben Stunden Pflege nötig sein, wovon mindestens zwei Stunden auf die Nacht fallen müssen.
Begutachtung
- die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen, abgekürzt MDK, eine Prüfung im Wohnbereich der Antragstellerin/des Antragstellers durchzuführen.
- Bei diesem Besuch zu Hause soll festgestellt werden, ob und in welchem Ausmaß die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Pflegebedürftigkeitsstufe vorliegt. Dieser Hausbesuch ist Pflicht, das heißt, die Antragstellerin/der Antragsteller darf ihn nicht ablehnen.
Orientierungswerte zur Pflegezeitbemessung (Zeitkorridore)
- Für die Zuordnung zu einer Pflegestufe gibt in den meisten Fällen der Faktor "Zeitaufwand" den Ausschlag. Für die gesetzlich definierten Verrichtungen der Grundpflege wurden sogenannte Zeitkorridore entwickelt und in die Begutachtungs-Richtlinien aufgenommen. Ausgehend von einer „Laienpflege“ sind Zeiten zu Grunde gelegt, die ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Person durchschnittlich benötigt, um die jeweilige Verrichtung vollständig übernehmen zu können.
Bescheid der Pflegekasse
- Im Pflegebescheid teilt die Pflegekasse der Antragstellerin oder dem Antragsteller mit, ob die betreffende Person als pflegebedürftig anerkannt ist und welche Pflegestufe sie erhalten hat.
Gegen eine erneute Ablehnung kann kostenfrei vor dem Sozialgericht geklagt werden. Kosten entstehen erst dann, wenn eine Anwältin bzw. ein Anwalt eingeschaltet wird. Privat Pflegeversicherte müssen sich bei einem Widerspruch direkt an das Sozialgericht wenden.
Es kann auch jederzeit eine Höherstufung der Pflegestufe beantragt werden, falls sich der Gesundheitszustand verändert. Das Begutachtungsverfahren wird dann wiederholt und ein neues Gutachten erstellt.
Tipp bei Widerspruch
- Pflegebedürftige oder deren Angehörige sollten vor einem Widerspruch möglichst fachlichen pflegerischen Rat einholen. Auf diese Weise können sie die Aussagen im MDK-Gutachten auf einer fundierten Basis richtig stellen. Informationen und Unterstützung dazu bieten wir ihnen als Pflegedienst an.
Leistungen der Pflegeversicherungen - Pflegegeld
Pflegestufe |
2010 | 2012 |
Stufe 1 |
225,00 € | 235,00 € |
Stufe 2 |
430,00 € | 440,00 € |
Stufe 3 |
685,00 € | 770,00 € |
Leistungen der Pflegeversicherungen - Sachleistung
Pflegestufe |
2010 | 2012 |
Stufe 1 |
440,00 € | 450,00 € |
Stufe 2 |
1040,00 € | 1100,00 € |
Stufe 3 |
1510,00 € | 1550,00 € |
Leistungen der Pflegeversicherungen - Kombinationsleistung
- Die Sachleistungen können natürlich jederzeit auch mit Geldleistungen kombiniert werden. Diese sogenannte Kombinationsleistung tritt zum Beispiel dann ein, wenn Angehörige sich bereit erklären sollten, einen Teil der pflegerischen Leistungen zu übernehmen.
Wie berechnen pflegerische Dienste ihre Leistungen?
Ambulante Pflegedienste müssen, um mit den Pflegekassen abrechnen zu können, mit diesen Versorgungsverträge abschließen. In diesen Verträgen werden die Pflegesachleistungen festgeschrieben und ihre Vergütung wird geregelt. Da die Vergütungen regional ausgehandelt werden, sind die Vergütungssätze nicht einheitlich in Deutschland. Es gibt allerdings keine Preisunterschiede dahin gehend, bei welcher Pflegekasse die Pflegebedürftigen versichert sind oder ob es sich um privat Pflegeversicherte handelt.Die Krankenkasse als Kostenträger
Die Leistungen der Häuslichen Krankenpflege sind im Sozialgesetzbuch V festgelegt. Für die Inanspruchnahme ambulanter Leistungen benötigen Sie grundsätzlich eine ärztliche Verordnung, die von der Krankenkasse genehmigt werden muss.
